Consent for the California Healthy Kids Survey

2017-18 School Year

MIDDLE SCHOOL

Dear Parent or Guardian:

Your student is being asked to be a part of our school’s California Healthy Kids Survey (CHKS) sponsored by the California Department of Education. This is a very important survey that will help promote better health and wellbeing among our youth, improve the school learning environment and combat problems such as drug abuse and violence. Your student does not have to take the survey. If you do not want your student to complete the survey, you must notify your school.

Survey Content. The survey gathers information on developmental supports provided to youth; school connectedness and barriers to learning; school safety; and health-related concerns such as physical activity and nutritional habits; alcohol, tobacco and other drug use; and risk of depression and perceived sexual orientation.

The results from this survey are compiled into district and county-level CHKS Reports. To view a copy of your district’s Report go to http://chks.wested.org/reports/search (Outside Source) and type in the district name.

It is Voluntary. Students who, with your permission, agree to participate do not have to answer any questions they do not want to answer, and may stop taking the survey at any time.

It is Anonymous. No names are recorded or attached to the survey forms or data. The results will be made available for analysis only under strict confidentiality controls.

Administration. The survey will be administered during the month of February 2018.  It will take about one class period to complete (about 50 minutes) and will be administered in your student’s English class. 

Potential Risks. There are no known risks of physical harm to your student. Risks of psychological or social harm are very small. None have been reported in 14 years of survey administration. In rare instances, some discomfort might be experienced from the questions. The school’s counseling services will be available to answer any personal questions that may materialize.

For Further Information. The survey was developed by WestEd, a public, non-profit educational institution. If you have any questions about this survey, or about your rights, call the district to speak with Sergio Mendoza at (559) 793-2451. 

If you do not want your student to participate, you may contact:

Sergio Mendoza, Director of Curriculum

(559) 793-2451  This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

600 W Grand Ave

Porterville, CA 93257

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CHKS Withdrawal Form

By returning this form, I do not give permission for my student to be in the California Healthy Kids Survey. 

 

(Please Print) Student:                                                                                            Grade:            

 

Teacher’s name or Class subject:                                                               

 

Parent Signature:                                                                                              Date:                               

 

 

 

Consentimiento para la encuesta California Healthy Kids Survey (CHKS)

Año escolar 2017-18

Secundaria

Estimado padre, madre o tutor:

Le estamos pidiendo a su estudiante que participe de la encuesta California Healthy Kids Survey (CHKS) que realiza nuestra escuela y que está patrocinada por el Departamento de Educación de California. Es una encuesta muy importante que ayudará a fomentar una mejor calidad de la salud y el bienestar de nuestros jóvenes, mejorará el ambiente de aprendizaje en la escuela y combatirá problemas como el abuso de drogas y la violencia.  Su estudiante) no tiene obligación de participar en esta encuesta.  La participación es voluntaria y requiere su autorización.

Contenido de la encuesta. La encuesta recopila información sobre la ayuda que se proporciona a los jóvenes durante su desarrollo; el vínculo con la escuela y los obstáculos en el aprendizaje; la seguridad escolar; y los temas que causan preocupación sobre la salud, tales como la actividad física y los hábitos de nutrición; el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas y los riesgos de la depresión y la orientación sexual percibida. 

Los resultados de esta encuesta se recopilan en informes de la encuesta CHKS a nivel del distrito y del condado. Para ver una copia del informe del distrito, visite http://chks.wested.org/reports/search (una fuente externa) y ponga el nombre del distrito.

Es voluntaria. Los estudiantes que estén de acuerdo en participar, con su permiso, no tienen que responder ninguna pregunta que no quieran responder y pueden dejar de participar en cualquier momento.

Es anónima. No se registrará ni se relacionará ningún nombre a los formularios (o formas) ni a los datos de la encuesta. Los resultados estarán disponibles para su análisis sólo bajo controles de confidencialidad estrictos.

Administración. La encuesta se llevará a cabo durante el mes de febrero, 2018.   El tiempo que se necesita para completar la encuesta es aproximadamente un período de clases (alrededor de 50 minutos), y se realizará en la clase de Inglés del estudiante. 

Riesgos posibles. No se conocen riesgos de daño físico para el estudiante. Los riesgos de que se produzcan daños sociales o psicológicos son muy pocos. En los 14 años en que se viene realizando la encuesta, nunca se reportó ningún caso. En muy pocas ocasiones, los participantes se pudieron haber sentido incómodos por las preguntas. Los servicios de asesoramiento de la escuela estarán disponibles para responder cualquier pregunta personal que pueda surgir.

Para más información. Esta encuesta fue desarrollada por WestEd, una institución educativa pública sin fines de lucro. Si tiene alguna pregunta con respecto a esta encuesta, o sobre sus derechos, llame al distrito y comuníquese con Sergio Mendoza al (559) 793-2451. 

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Formulario CHKS para retirar la participación de su estudiante

Al regresar este formulario, yo no autorizo a que mi estudiante participe en la encuesta California Healthy Kids Survey.

 

 

El nombre de mi estudiante es: __________________________________  Grado: _________ 

 

                                     (Escriba el nombre en letra de molde)

 

Nombre del maestro o Nombre de la clase: ______________________________________

 

 

Firma del Padre:                                                                                              Fecha: _____________

 

Student of the Month

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